Opieka koordynowana

SG ZOZ od listopada 2023 roku wprowadził świadczenia opieki zdrowotnej w budżecie powierzonym opieki koordynowanej – ścieżka kardiologiczna, a od marca 2024 – ścieżka endokrynologiczna.
Opieka koordynowana w POZ ma na celu zapewnienie pacjentowi choremu przewlekle kompletnej diagnostyki i terapii. Cały proces jest nadzorowany i organizowany przez lekarza lub pielęgniarkę we współpracy z koordynatorem. Założeniem opieki koordynowanej jest poprawa dostępności, jakości oraz efektywności opieki oraz satysfakcji pacjenta chorego przewlekle. Głównym elementem jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) będący rozpisanym w szczegółach planem wizyt u specjalistów oraz badań. IPOM zakłada wizyty u lekarzy specjalistów i dietetyka, obejmuje również realizację profilaktyki w stosunku do osób kwalifikujących się do programów profilaktycznych.

Opieka koordynowana w ramach ścieżki kardiologicznej

Porada wstępna

Podczas pierwszej porady potwierdza się lub wyklucza wstępne rozpoznanie choroby przewlekłej, która kwalifikuje do objęcia opieką koordynowaną. Choroby kwalifikujące do opieki koordynowanej w przypadku ścieżki kardiologicznej:

nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
choroba niedokrwienna serca
migotanie przedsionków

Wizyta kompleksowa

Wizyta kompleksowa to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta chorego na nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, chorobę niedokrwienną serca lub migotanie przedsionków, podczas której wykonuje się badania kontrolne i badania przedmiotowe. Wizyta kompleksowa realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę i koordynatora raz w roku.

Wizyta kompleksowa obejmuje:

wywiad
badanie przedmiotowe
analizę wyników badań i stosowanego leczenia
zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych
opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM)

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

IPOM to dokument dla pacjenta, który zawiera:

status zdrowia pacjenta
rozpoznania
plan farmakoterapii
zalecenia edukacyjne i postępowanie niefarmakologiczne
listę badań diagnostycznych
listę konsultacji specjalistycznych

Badania i konsultacje realizowane w ramach ścieżki

próba wysiłkowa EKG
holter EKG 24
holter EKG 48
holter EKG 72
holter RR (ciśnieniowy)
USG Doppler tętnic szyjnych
USG Doppler naczyń kończyn dolnych
ECHO serca przezklatkowe
stężenie BNP
albuminuria (stężenie albumin w moczu)
UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie kardiologii
porada edukacyjna (do 6 porad rocznie)
porada dietetyczna (do 3 porad rocznie)
tomografia komputerowa tętnic wieńcowych