Opieka koordynowana

SG ZOZ od listopada 2023 roku wprowadził świadczenia opieki zdrowotnej w budżecie powierzonym opieki koordynowanej – ścieżka kardiologiczna, a od marca 2024 – ścieżka endokrynologiczna.
Opieka koordynowana w POZ ma na celu zapewnienie pacjentowi choremu przewlekle kompletnej diagnostyki i terapii. Cały proces jest nadzorowany i organizowany przez lekarza lub pielęgniarkę we współpracy z koordynatorem. Założeniem opieki koordynowanej jest poprawa dostępności, jakości oraz efektywności opieki oraz satysfakcji pacjenta chorego przewlekle. Głównym elementem jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) będący rozpisanym w szczegółach planem wizyt u specjalistów oraz badań. IPOM zakłada wizyty u lekarzy specjalistów i dietetyka, obejmuje również realizację profilaktyki w stosunku do osób kwalifikujących się do programów profilaktycznych.

Opieka koordynowana w ramach ścieżki kardiologicznej

Porada wstępna

Podczas pierwszej porady potwierdza się lub wyklucza wstępne rozpoznanie choroby przewlekłej, która kwalifikuje do objęcia opieką koordynowaną. Choroby kwalifikujące do opieki koordynowanej w przypadku ścieżki kardiologicznej:

• nadciśnienie tętnicze
• niewydolność serca
• choroba niedokrwienna serca
• migotanie przedsionków

Wizyta kompleksowa

Wizyta kompleksowa to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta chorego na nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, chorobę niedokrwienną serca lub migotanie przedsionków, podczas której wykonuje się badania kontrolne i badania przedmiotowe. Wizyta kompleksowa realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę i koordynatora raz w roku.

Wizyta kompleksowa obejmuje:

• wywiad
• badanie przedmiotowe
• analizę wyników badań i stosowanego leczenia
• zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM)

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

IPOM to dokument dla pacjenta, który zawiera:

• status zdrowia pacjenta
• rozpoznania
• plan farmakoterapii
• zalecenia edukacyjne i postępowanie niefarmakologiczne
• listę badań diagnostycznych
• listę konsultacji specjalistycznych

Badania i konsultacje realizowane w ramach ścieżki

• próba wysiłkowa EKG
• holter EKG 24
• holter EKG 48
• holter EKG 72
• holter RR (ciśnieniowy)
• USG Doppler tętnic szyjnych
• USG Doppler naczyń kończyn dolnych
• ECHO serca przezklatkowe
• stężenie BNP
• albuminuria (stężenie albumin w moczu)
• UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
• konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie kardiologii
• porada edukacyjna (do 6 porad rocznie)
• porada dietetyczna (do 3 porad rocznie)
• tomografia komputerowa tętnic wieńcowych

Opieka koordynowana w ramach ścieżki endokrynologicznej

Porada wstępna

Podczas pierwszej porady potwierdza się lub wyklucza wstępne rozpoznanie choroby przewlekłej, która kwalifikuje do objęcia opieką koordynowaną. Choroby kwalifikujące do opieki koordynowanej w przypadku ścieżki endokrynologicznej:

• niedoczynność tarczycy,
• nadczynność tarczycy,
• guzki pojedyncze i mnogie tarczycy.

Wizyta kompleksowa

Wizyta kompleksowa to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta chorego na niedoczynność tarczycy lub guzki pojedyncze i mnogie tarczycy, podczas której wykonuje się badania kontrolne i badania przedmiotowe. Wizyta kompleksowa realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę i koordynatora raz w roku.

Wizyta kompleksowa obejmuje:

• wywiad
• badanie przedmiotowe
• analizę wyników badań i stosowanego leczenia
• zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM)

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

IPOM to dokument dla pacjenta, który zawiera:

• status zdrowia pacjenta
• rozpoznania
• plan farmakoterapii
• zalecenia edukacyjne i postępowanie niefarmakologiczne
• listę badań diagnostycznych
• listę konsultacji specjalistycznych

Badania i konsultacje realizowane w ramach ścieżki

• celowana biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana do 2 lub 3 procedur
• anty TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej)
• anty TSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH)
• anty Tg (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie)
• konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie endokrynologii
• porada edukacyjna (do 6 porad rocznie)
• porada dietetyczna (do 3 porad rocznie)

Rozwiązania wprowadzone do podstawowej opieki zdrowotnej  dzięki opiece koordynowanej poprawiają jakość opieki  i dostępność do świadczeń zdrowotnych, m. in.:

• rozszerzają listę badań diagnostycznych realizowanych przez lekarza POZ
• umożliwiają szybszy dostęp do opieki specjalistycznej
• pozwalają podjąć działania edukacyjne
• aktywizują pacjenta

Opieka koordynowana prowadzona jest w ramach POZ w ramach NFZ – pacjent nie ponosi kosztów świadczeń. Programem mogą być objęci pacjenci od 18 roku życia.

Opieka koordynowana

Samodzielny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej od września 2024 roku wprowadził świadczenia opieki zdrowotnej w budżecie powierzonym opieki koordynowanej – ścieżka diabetologiczna, a od listopada 2024r. również ścieżkę pulmonologiczną oraz nefrologiczną.

Założeniem opieki koordynowanej jest poprawa dostępności, jakości oraz efektywności opieki oraz satysfakcji pacjenta chorego przewlekle. Głównym elementem jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) będący rozpisanym w szczegółach planem wizyt u specjalistów oraz badań. IPOM zakłada wizyty u lekarzy specjalistów i dietetyka, obejmuje również realizację profilaktyki w stosunku do osób kwalifikujących się do programów profilaktycznych.

Opieka koordynowana w ramach ścieżki diabetologicznej

Opieka koordynowana w POZ w ramach ścieżki diabetologicznej ma na celu zapewnienie pacjentowi choremu na cukrzycę kompletnej diagnostyki, leczenia i profilaktyki.

Porada wstępna

Podczas pierwszej porady potwierdza się lub wyklucza wstępne rozpoznanie choroby przewlekłej, która kwalifikuje do objęcia opieką koordynowaną. Choroby kwalifikujące do opieki koordynowanej w przypadku ścieżki diabetologicznej:

• cukrzyca,
• stany przedcukrzycowe.

Wizyta kompleksowa

Wizyta kompleksowa to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta chorego na cukrzycę, podczas której zaleca się badania kontrolne i badania przedmiotowe. Wizyta kompleksowa realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę i koordynatora raz w roku.

Wizyta kompleksowa obejmuje:

• wywiad
• badanie przedmiotowe
• analizę wyników badań i stosowanego leczenia
• zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM)

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

IPOM to dokument dla pacjenta, który zawiera:

• status zdrowia pacjenta
• rozpoznania
• plan farmakoterapii
• zalecenia edukacyjne i postępowanie niefarmakologiczne
• listę badań diagnostycznych
• listę konsultacji specjalistycznych.

Badania i konsultacje realizowane w ramach ścieżki

• UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
• albuminuria (stężenie albumin w moczu)
• USG Doppler naczyń kończyn dolnych
• konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie diabetologii
• porada edukacyjna (do 6 porad rocznie)
• porada dietetyczna (do 3 porad rocznie)

Opieka koordynowana w ramach ścieżki nefrologicznej

Celem opieki koordynowanej w ramach ścieżki nefrologicznej jest zapewnienie pacjentowi choremu na przewlekłą chorobę nerek — kompletnej diagnostyki i terapii. Cały proces leczenia jest nadzorowany i organizowany przez lekarza, bądź pielęgniarkę we współpracy z koordynatorem.

Porada wstępna

Porada wstępna jest dedykowana pacjentom z podejrzeniem choroby przewlekłej. Konsultacja lekarska ma na celu potwierdzenie lub wykluczenie wstępnego rozpoznania choroby nefrologicznej. Lista chorób nefrologicznych objętych opieką koordynowaną w ramach podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje:

• przewlekła choroba nerek

W przypadku zdiagnozowania choroby przewlekłej pacjent jest objęty opieką koordynowaną.

Wizyta kompleksowa

Taka wizyta to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta chorego na przewlekłą chorobę nerek. Wizyta kompleksowa obejmuje:

• wywiad lekarski
• badania przedmiotowe
• analiza wyników badań i stosowanego leczenia
• zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM)

Badania i konsultacje w ramach ścieżki nefrologicznej

• badania diagnostyczne UACR (albumina/kreatynina w moczu)
• konsultacja lekarska ze specjalistą w dziedzinie nefrologii
• porada edukacyjna — do 6 porad rocznie
• porada dietetyczna — do 3 porad rocznie

Opieka koordynowana w ramach ścieżki pulmonologicznej

Opieka koordynowana w POZ w ramach ścieżki pulmonologicznej ma na celu zapewnienie pacjentowi choremu na astmę lub POChP kompletnej diagnostyki, leczenia i profilaktyki.

Porada wstępna

Podczas pierwszej porady potwierdza się lub wyklucza wstępne rozpoznanie choroby przewlekłej, która kwalifikuje do objęcia opieką koordynowaną. Choroby kwalifikujące do opieki koordynowanej w przypadku ścieżki pulmonologicznej:

• astma oskrzelowa
• przewlekła choroba obturacyjna płuc (POChP)

Wizyta kompleksowa

Wizyta kompleksowa to coroczna ocena stanu zdrowia pacjenta chorego na astmę oskrzelową lub POChP, podczas której zaleca się się badania kontrolne i badania przedmiotowe. Wizyta kompleksowa realizowana jest przez lekarza, pielęgniarkę i koordynatora raz w roku.

Wizyta kompleksowa obejmuje:

• wywiad
• badanie przedmiotowe
• analizę wyników badań i stosowanego leczenia
• zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM)

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)

IPOM to dokument dla pacjenta, który zawiera:

• status zdrowia pacjenta
• rozpoznania
• plan farmakoterapii
• zalecenia edukacyjne i postępowanie niefarmakologiczne
• listę badań diagnostycznych
• listę konsultacji specjalistycznych

Badania i konsultacje realizowane w ramach ścieżki

• spirometria
• spirometria z próbą rozkurczową
• konsultacja z lekarzem specjalistą w dziedzinie pulmonologii lub alergologii
• porada edukacyjna (do 6 porad rocznie)
• porada dietetyczna (do 3 porad rocznie)

Opieka koordynowana prowadzona jest w ramach POZ w ramach NFZ – pacjent nie ponosi kosztów świadczeń. Programem mogą być objęci pacjenci od 18 roku życia.